DEMANDE D’ORDRE DE MISSION

A adresser à la Délégation ou au Laboratoire complétée. 
Les informations demandées sont indispensables
	
Délégation Centre-Poitou-Charentes

				(Please fill in cases marked by ***, see fax number below)

Renseignements concernant le missionnaire
	
***

Nom : name ....................................................................

Prénom : first name ................................................................

birthday : .................................................

 profession : .............................................

Send a document about your bank account
(better a RIB of a Franch bank).	***

Personnal addresse  : .............................................

Postal code : .........................................................

City and Country : ....................................................................

Nationality : ...........................................................

Your institution : ...............................
...............................................................................	

Renseignements concernant la mission
	
***

Address of your institution

Address of your administrative residence
(if different from above)

	  PRISE EN CHARGE PARTIELLE
Par le CNRS :   Séjour 
Autre organisme : Transport 
Nom de l’organisme : .CODY local .........................

LT n° 17

3E AVENUE DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE – 45071 ORLEANS CEDEX 2 –  France – TELEPHONE : 02 38 25 52 00 – telecopie : 02 38 69 70 31

Renseignements concernant la mission
	
OBJET : 	

  Colloque ou congrès : Titre : Participer au congres a la memoire d'Adrien Douady ................................................................................................................	

Renseignements concernant le séjour
	
A - DEROULEMENT DE LA MISSION

DATE DE DEPART de la résidence : Familiale/Administrative (*)  U U   U U   U U   (jour, mois, année)
(departure date) ***

DATE DE RETOUR à la résidence :   Familiale/Administrative (*)  U U   U U   U U    (jour, mois, année)
  (return date)  ***                                                      (*) rayer la mention inutile

DESTINATION PRINCIPALE DE LA MISSION

Ville ou lieu : ....Paris...........................................................................  Pays : France ..................	
		
........ 	

		Signature ***  	 		Signature du Directeur	(Zinsmeister) 		

place  : ***.................................................	

Date *** ..................................................

Formular to be faxed to (before your trip, and as soon as possible) : 
Marie-France GRESPIER
Secrétaire-gestionnaire MAPMO-FDP
Département Mathématiques
BP 6759
45067 ORLEANS CEDEX 2
Tél. 02.38.41.72.04
Fax 02.38.41.72.05
Mail : Marie-France.Grespier@univ-orleans.fr